Постановление Губернатора Ленинградской области от 30.09.2021 N 86-пг "О внесении изменений в постановление Губернатора Ленинградской области от 10 апреля 2014 года N 17-пг "Об утверждении Административного регламента предоставления Комитетом по здравоохранению Ленинградской области государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
постановление
ГУБЕРНАТОРА Ленинградской области
от 30 сентября 2021 года N 86-пг
Утратило силу –
Постановление Губернатора
Ленинградской области
от 10.06.2022 г. N 46-пг
О внесении изменений в постановление Губернатора Ленинградской области
от 10 апреля 2014 года N 17-пг
"Об утверждении Административного регламента предоставления
Комитетом по здравоохранению Ленинградской области
государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
В целях приведения нормативных правовых актов Ленинградской области в соответствие с действующим законодательством постановляю :
1. Внести в Административный регламент предоставления Комитетом по здравоохранению Ленинградской области государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденный постановлением Губернатора Ленинградской области от 10 апреля 2014 года N 17-пг, изменения согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Настоящее постановление вступает в силу с даты официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 сентября 2021 года.
Исполняющий обязанности Губернатора Ленинградской области Первый заместитель Председателя Правительства Ленинградской области – председатель комитета финансов |
Р.Марков |
Приложение
к постановлению Губернатора
Ленинградской области
ИЗМЕНЕНИЯ,
которые вносятся в Административный регламент предоставления
Комитетом по здравоохранению Ленинградской области государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково"),
утвержденный постановлением Губернатора Ленинградской области
от 10 апреля 2014 года N 17-пг
1. В разделе 1 (Общие положения):
пункт 1.2 изложить в следующей редакции:
"1.2. Государственная услуга предоставляется Комитетом по здравоохранению Ленинградской области (далее – Комитет), его структурным подразделением – сектором по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан (лицензирование) (далее – сектор).";
абзацы пятый и шестой подпункта 2 пункта 1.4 изложить в следующей редакции:
"Адрес официального сайта: https://78reg.roszdravnadzor.gov.ru.
Адрес электронной почты: info@reg78.roszdravnadzor.gov.ru.";
в абзацах втором и восьмом пункта 1.7 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в абзацах первом, третьем, четвертом и девятом пункта 1.7.1 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в абзаце первом пункта 1.7.3 слово "отдела" заменить словом "сектора";
абзац третий пункта 1.7.4 изложить в следующей редакции:
"Положение о секторе".
2. В разделе 2 (Стандарт предоставления государственной услуги):
пункт 2.6.1 изложить в следующей редакции:
"2.6.1. При предоставлении лицензии на медицинскую деятельность:
а) заявление о предоставлении лицензии по форме согласно приложению 1 к настоящему Административному регламенту, которое подписывается руководителем постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальным предпринимателем, в котором указываются:
лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ (услуг);
организационно-правовая форма, полное и (в случае если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического лица (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя);
адрес места нахождения юридического лица с указанием почтового индекса (адрес места жительства индивидуального предпринимателя с указанием почтового индекса);
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя);
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, с указанием почтового индекса (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя, с указанием почтового индекса);
идентификационный номер налогоплательщика;
данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии в соответствии с перечнем заявляемых работ (услуг);
сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);
сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг);
контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (указывается в случае, если заявителю необходимо направлять сведения в электронной форме);
форма получения уведомления о предоставлении лицензии;
форма получения выписки из реестра лицензий (в случае если требуется);
в случае размещения в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения сведений о медицинской организации (в федеральном реестре медицинских организаций) и о работниках (в федеральном регистре медицинских работников) – сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников;
б) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии);
в) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);
г) копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг);
д) копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;
е) копия документа, подтверждающего соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии – юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций, в соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
ж) опись прилагаемых документов.
Представление сведений, указанных в абзаце 12 подпункта "а" пункта 2.6.1 настоящего Административного регламента, а также копий документов, указанных в подпунктах "в" и "г" пункта 2.6.1 настоящего Административного регламента, не требуется в случае внесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы.
Заявления и прилагаемые документы, необходимые для получения лицензии, заявитель направляет в Комитет в форме электронных документов (пакета электронных документов) либо представляет в Комитет непосредственно на бумажном носителе либо через МФЦ или направляет почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
Для получения лицензии соискатель лицензии, являющийся иностранным юридическим лицом – участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", вместо сведений, предусмотренных подпунктом "а" пункта 2.6.1 настоящего Административного регламента, указывает в заявлении о предоставлении лицензии наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", номер записи аккредитации, дату аккредитации, идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет, адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала, а также номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица.";
пункты 2.6.2.1 и 2.6.2.2 изложить в следующей редакции:
"2.6.2.1. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу:
сведения о документах (копии), подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии);
сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг);
сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг);
сведения о документах (копии), подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);
сведения о документах (копии), подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг);
сведения о документах (копии), подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;
сведения о документах (копии), подтверждающих соответствие структуры и штатного расписания лицензиата – юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций, в соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Представление копий документов, указанных в абзацах четвертом, пятом и шестом пункта 2.6.2.1. настоящего Административного регламента, не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы.
2.6.2.2. При намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать), или о работах (услугах), выполнение (оказание) которых лицензиатом прекращается. При намерении лицензиата выполнять новые работы (оказывать новые услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ (оказании услуг):
сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг);
сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг);
сведения о документах (копии), подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг);
сведения о документах (копии), подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг);
сведения о документах (копии), подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;
сведения о документах (копии), подтверждающих соответствие структуры и штатного расписания лицензиата – юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций, в соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Представление копий документов, указанных в абзацах третьем, четвертом и пятом пункта 2.6.2.2. настоящего Административного регламента, не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы.".
3. В разделе 3 (Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур. Требования к порядку выполнения административных процедур):
в абзацах шестом, седьмом и пятьдесят четвертом пункта 3.2 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в пункте 3.3:
в абзацах шестом и седьмом слово "отдела" заменить словом "сектора";
абзац четырнадцатый изложить в следующей редакции:
"в случае непредставления в 30-дневный срок с момента получения уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления недостающих документов надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов специалист Комитета в течение трех рабочих дней со дня истечения указанного 30-дневного срока готовит проект решения о возврате лицензиату заявления и прилагаемых к нему документов, представляет проект указанного решения на подпись председателю Комитета или лицу, его замещающему, после подписания указанного решения вручает лицензиату заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы с мотивированным обоснованием причин возврата способом, указанным заявителем в заявлении;";
в абзацах шестом и седьмом пункта 3.4 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в абзацах шестом и седьмом пункта 3.5 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в абзаце втором пункта 3.6 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в абзацах шестом и седьмом пункта 3.7 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в абзацах шестом и седьмом пункта 3.8 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в абзаце четвертом пункта 3.11 слово "отдела" заменить словом "сектора".
4. В разделе 4 (Формы контроля за выполнением Административного регламента):
в абзацах первом и втором пункта 4.1 слово "отдела" заменить словом "сектора";
в пункте 4.3 слово "отдела" заменить словом "сектора".
5. В приложении 1 к Административному регламенту (Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
пункт 5 изложить в следующей редакции:
" | 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
| сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю (в случае если такие права зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости) |
| " |
приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии изложить в следующей редакции:
"Приложение 3
к заявлению о предоставлении лицензии…
Регистрационный номер __________________________
(заполняет лицензирующий орган)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
отчество индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(представитель соискателя лицензии)
представил, а Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял
наименование лицензирующего органа)
от соискателя лицензии "__" __________ 20__ года за N _____ следующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с приложениями |
|
|
2 | Копии документов, подтверждающих наличие |
|
|
3 | Копии документов, подтверждающих наличие |
|
|
4 | Копии документов, подтверждающих наличие |
|
|
5 | Копии документов, подтверждающих наличие
заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих
образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и
фармацевтическим работникам, |
|
|
6 | Копии документов, подтверждающих наличие
|
|
|
7 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
Документы сдал: _______________________________ (должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя/представителя по доверенности) _________________________ (подпись) |
| Документы принял: ________________________________ (должность сотрудника лицензирующего органа) ___________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________ (подпись)
|
Место печати |
| Место печати
|
Доверенность N ___________
|
|
|
от "_____" ____________ 20 __ года". |
|
|
6. В приложении 2 к Административному регламенту (Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
в части 2:
абзацы первый и второй после второй таблицы изложить в следующей редакции:
"Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности в соответствии с пунктами 6 и 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852:
1. Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре), с указанием реквизитов документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов лицензиату: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________.";
приложение 3 к заявлению о переоформлении лицензии изложить в следующей редакции:
"Приложение 3
к заявлению о переоформлении лицензии...
Регистрационный номер __________________________
(заполняет лицензирующий орган)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________
(наименование юридического лица/
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
в лице _____________________________________________________________________
(представитель лицензиата)
представил, а Комитет по здравоохранению Ленинградской области принял
(наименование лицензирующего органа)
от лицензиата "__" ______ 20__ года за N ________ следующие документы
для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):
1. В связи с (нужное подчеркнуть):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением места нахождения юридического лица;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
прекращением выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам, указанным в лицензии;
прекращением выполнения работ (оказания услуг) при осуществлении медицинской деятельности, указанных в лицензии;
выполнением требований части 6.1 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено |
1 | Заявление о переоформлении лицензии |
|
|
2 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
2. В связи с (нужное подчеркнуть):
намерением лицензиата выполнять работы (оказывать услуги) при осуществлении медицинской деятельности по адресу места ее осуществления, не предусмотренному в лицензии;
изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, предусмотренному в лицензии.
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2 | Копии документов, подтверждающих наличие |
|
|
3 | Копии документов, подтверждающих наличие |
|
|
4 | Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) |
|
|
5 | Копии документов, подтверждающих наличие |
|
|
6 | Копии документов, подтверждающих наличие |
|
|
7 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
|
Документы сдал: _______________________________ (должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя/представителя по доверенности) _________________________ (подпись) |
| Документы принял: ________________________________ (должность сотрудника лицензирующего органа) ___________________________ (фамилия, имя, отчество) ______________________ (подпись)
|
Место печати |
| Место печати
|
Доверенность N ___________
|
|
|
от "_____" ____________ 20 __ года". |
|
|
7. Приложение 6 к Административному регламенту (Заявление о представлении выписки из реестра лицензий) изложить в следующей редакции:
"Приложение 6
к Административному регламенту...
В Комитет по здравоохранению
Ленинградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о представлении выписки из реестра лицензий
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении:
1 | Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя) |
|
2 | Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) |
|
3 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
4 | Индивидуальный номер налогоплательщика |
|
5 | Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") | Лицензия N _____________________ от "___" _______________ 20__ года
|
6 | Форма получения выписки из реестра лицензий* | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа |
* Нужное указать.
Уполномоченный представитель
юридического лица/индивидуального
предпринимателя ___________________ ___________________
(подпись/усиленная (фамилия, имя, отчество)
квалифицированная
электронная подпись)
Место печати
"__"_____________ 20 __года".
